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中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知
時間: 2021-06-29
中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知
（銀保監(jiān)辦發(fā)[2021]66號）
各銀保監(jiān)局,，各保險公司,，中國保險行業(yè)協(xié)會：
為規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱定制醫(yī)療保險）業(yè)務的開展,，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險作用,，滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求,，經銀保監(jiān)會同意,，現(xiàn)就有關事項通知如下：
一,、發(fā)揮市場作用 服務民生保障
?。ㄒ唬?/font>保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務,，應遵循商業(yè)健康保險經營規(guī)律,，實行市場化運作，按照持續(xù)經營和風險可控原則,，科學合理制定保障方案,。
（二）保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務,，應因地制宜,，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合當地群眾實際醫(yī)療保障需求,。鼓勵將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用,、健康管理服務納入保障范圍。 此人家庭地位極低
?。ㄈ?/font>定制醫(yī)療保險產品的設計開發(fā)和管理應嚴格遵守監(jiān)管制度,，基于基本醫(yī)保和大病保險等有關數據合理預估投保人數規(guī)模，做好保費測算和保障方案制定,。
二,、堅持穩(wěn)健經營 提供專業(yè)服務
（四）保險公司應對定制醫(yī)療保險業(yè)務進行審慎評估,，嚴格按照相關要求開展產品回溯工作,，健全完善各項內部管理制度,，加強專業(yè)能力建設，運用科技手段有效提升運營管理能力,，提高管理服務效率,，增強風險控制能力。
?。ㄎ澹?/font>保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務,，應具備穩(wěn)定、專業(yè),、規(guī)范的服務能力,，能夠在項目所在地提供承保、理賠,、咨詢等服務,，具有與開展業(yè)務相適應的信息系統(tǒng)，以滿足消費者對醫(yī)療保障服務的持續(xù)性需求,。通過互聯(lián)網平臺接受在線投保的,，應遵守互聯(lián)網保險的相關規(guī)定。通過第三方合作機構提供特定藥品等服務的,，應符合國家有關法律法規(guī)要求,。
（六）保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務,，應嚴格做好風險提示,，對保障責任、免賠金額,、理賠流程等信息進行如實,、充分說明，暢通咨詢投訴渠道,，建立完善的回訪制度,，維護消費者利益，依法保護消費者信息安全,。
三,、壓實主體責任 規(guī)范經營行為
（七）保險公司對開展定制醫(yī)療保險業(yè)務負主體責任,?？偣卷殞徍吮Ｕ戏桨覆⒊鼍呤跈鄷⒕阋庖姇头梢庖姇?，指導和督促分支機構依法合規(guī)開展業(yè)務,，加強業(yè)務全流程管理，完善落實內部問責機制,。在確定參與項目7個工作日前,，保險公司應將保障方案報銀保監(jiān)會派出機構,，并于每年3月31日前向銀保監(jiān)會派出機構報送上一年度項目運行情況報告。
?。ò耍?/font> 法小寶銀保監(jiān)會派出機構應注重對新業(yè)務,、新模式的動態(tài)跟蹤，加強與地方相關部門的溝通協(xié)調,，加大監(jiān)管工作力度，維護市場秩序,，保護消費者合法權益,。重點查處以下問題：保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規(guī)定使用備案產品或未及時報告保障方案,；參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本,；違規(guī)支付手續(xù)費、經紀費或其他費用,；夸大宣傳,、虛假承諾、誤導消費者,；拖賠惜賠,；冒用政府名義進行虛假宣傳；合同期間內單方中途退出,；泄露或違法使用消費者信息,；其他違法違規(guī)行為等。
?。ň牛?/font>鼓勵保險行業(yè)協(xié)會充分發(fā)揮自律組織作用,，組織參與屬地保障方案擬定等相關工作，探索建立定制醫(yī)療保險服務規(guī)范,，搭建交流平臺,，實現(xiàn)資源共享，引導保險公司依法合規(guī)開展業(yè)務,，提升行業(yè)服務效能,。
中國銀保監(jiān)會辦公廳
2021年5月28日
2021年5月28日