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國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)(DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知
時(shí)間: 2021-08-24
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知
（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號(hào)）
各省,、自治區(qū),、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
現(xiàn)將《按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際,，認(rèn)真貫徹落實(shí),。
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室
2021年5月20日
2021年5月20日
按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）
為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，深化醫(yī)保支付方式改革,，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，積極穩(wěn)妥推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)，規(guī)范按病種分值付費(fèi)（DIP）的經(jīng)辦管理工作,，制定本規(guī)程。
第一章 總 則
第一條 DIP是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分,，是符合中國(guó)國(guó)情的一種原創(chuàng)付費(fèi)方式,。DIP以大數(shù)據(jù)為支撐，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合,，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置,，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，保障參保人員基本醫(yī)療需求,，推進(jìn)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運(yùn)行。
第二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按照國(guó)家醫(yī)療保障政策要求,，積極推進(jìn)DIP經(jīng)辦管理服務(wù)工作,，做好協(xié)議管理，開(kāi)展數(shù)據(jù)采集和信息化建設(shè),，建立區(qū)域總額預(yù)算管理,，制定分值等指標(biāo)，開(kāi)展審核結(jié)算,、考核評(píng)價(jià),、稽核檢查，做好協(xié)商談判及爭(zhēng)議處理等經(jīng)辦管理工作。同時(shí),，建立激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全與DIP相適應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用,，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，有序推進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)方式結(jié)算。
第三條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)指導(dǎo)和組織責(zé)任,，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)制定適合本統(tǒng)籌地區(qū)的DIP經(jīng)辦管理規(guī)程,、扎實(shí)推進(jìn)規(guī)程落實(shí)，并對(duì)經(jīng)辦運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估,。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)程制定全省DIP付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程,。
第四條 DIP業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容包括：
（一）完善協(xié)議管理,，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制,；
（二）按照全國(guó)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理,，為DIP業(yè)務(wù)開(kāi)展提供支撐；
?。ㄈ?shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理,，合理制定DIP支付預(yù)算總額；
?。ㄋ模┐_定統(tǒng)籌地區(qū)病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù),；
（五）開(kāi)展審核及月度預(yù)結(jié)算,，也可按月結(jié)算,；
（六）開(kāi)展年度清算,，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度清算醫(yī)?；鹬Ц督痤~；
?。ㄆ撸?qiáng)化DIP全流程監(jiān)測(cè),，加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)。
第五條 DIP主要適用于統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（包括日間手術(shù)等）,。
第二章 協(xié)議管理
第六條 DIP納入?yún)f(xié)議管理,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù),?？蓡为?dú)簽訂DIP醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，也可在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上，增加與DIP管理相關(guān)的條款內(nèi)容,。
第七條 協(xié)議內(nèi)容包括DIP數(shù)據(jù)報(bào)送,、費(fèi)用審核、申報(bào)結(jié)算,、費(fèi)用撥付及爭(zhēng)議處理等內(nèi)容,。根據(jù)DIP管理需要，完善協(xié)議管理流程,，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序,，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。
第八條 按照《 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735號(hào)）及《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）要求,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中發(fā)生的高套分值,、診斷與操作不符等違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法。
第三章 信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集
第九條 統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)落地實(shí)施應(yīng)用,，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理,，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實(shí)現(xiàn)DIP業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理,、DIP病種分組及分值賦值,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的計(jì)算與生成、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計(jì)算,、審核結(jié)算管理,、監(jiān)控預(yù)警等功能。
開(kāi)弓沒(méi)有回頭箭
第十條 統(tǒng)籌地區(qū)要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級(jí)改造,，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口,。
第十一條 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理,，從及時(shí)性,、完整性,、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集上傳。
第十二條 明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫(xiě)規(guī)范填報(bào)住院服務(wù)的診療信息,、費(fèi)用信息,，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng),。醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費(fèi)明細(xì),，使用的疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)為國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。
第四章 預(yù)算管理
第十三條 統(tǒng)籌地區(qū)要按照“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”的基本原則,，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展,，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額。
第十四條 以上年度基金的實(shí)際支出為基礎(chǔ)編制基金預(yù)算,，需綜合考慮下列因素：
?。ㄒ唬┍灸甓然鹗杖耄?
?。ǘ﹨⒈Ｈ巳鹤儎?dòng),；
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整,；
?。ㄋ模┓蠀^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況；
?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T就醫(yī)需求,、物價(jià)水平等變動(dòng)情況；
?。┲卮蠊残l(wèi)生事件,、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況；
?。ㄆ撸┢渌蛩?。
第十五條 根據(jù)地方實(shí)際設(shè)立統(tǒng)籌地區(qū)年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金（以下簡(jiǎn)稱區(qū)域調(diào)節(jié)金），主要用于年度清算時(shí)合理超支分擔(dān),。
第十六條 以年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出為基礎(chǔ)，扣除區(qū)域調(diào)節(jié)金,、異地就醫(yī)費(fèi)用,、不納入DIP結(jié)算等費(fèi)用，確定年度DIP醫(yī)?；鹬С?。
第十七條 年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件,、自然災(zāi)害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)?；痤A(yù)算支出或區(qū)域調(diào)節(jié)金的，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整,。
第五章 病種分值確定
第十八條 制定本地病種目錄庫(kù),。統(tǒng)籌地區(qū)以國(guó)家預(yù)分組結(jié)果為基礎(chǔ)，確定病種及病種分值等,，形成本地DIP目錄庫(kù),。對(duì)于實(shí)際病例數(shù)較少,、病種分值測(cè)算結(jié)果不穩(wěn)定的，要對(duì)該類(lèi)病種做好記錄和分析,。如確需增加部分病種,，可對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)行擴(kuò)展，予以標(biāo)識(shí)后報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局備案,。
第十九條 計(jì)算病種的分值和點(diǎn)值,。將區(qū)域內(nèi)住院平均醫(yī)療費(fèi)用或基準(zhǔn)病種的次均醫(yī)療費(fèi)用作為基準(zhǔn)，計(jì)算各病種的分值,?；鶞?zhǔn)病種通常是本地普遍開(kāi)展、臨床路徑明確,、并發(fā)癥與合并癥少,、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的某一病種。在總額預(yù)算下,，根據(jù)年度醫(yī)保支出,、醫(yī)保支付比例及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值，計(jì)算點(diǎn)值,。
第二十條 建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制,。在主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡,、合并癥,、并發(fā)癥等因素對(duì)病種細(xì)化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù),，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正,。
第二十一條 建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制。對(duì)與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重偏離的病種分值進(jìn)行校準(zhǔn),，使其符合實(shí)際,。病例醫(yī)療總費(fèi)用與該病種上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費(fèi)用偏差超出一定比例的，視為偏差病例,，需重新計(jì)算分值,。
第二十二條 建立特殊病例評(píng)議機(jī)制。對(duì)于住院天數(shù)明顯高于平均水平,、費(fèi)用偏離度較大,、ICU住院天數(shù)較長(zhǎng)或者運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請(qǐng),，積累到一定例數(shù)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)?；鹂捎枰灾Ц?。
第二十三條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,。綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、功能定位,、醫(yī)療水平,、專(zhuān)科特色、病種結(jié)構(gòu),、醫(yī)保管理水平,、協(xié)議履行情況等相關(guān)因素，設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù),，區(qū)分不同級(jí)別,、不同管理服務(wù)水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第六章 審核結(jié)算
第二十四條 指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開(kāi)展月度申報(bào)結(jié)算工作,。
第二十五條 加強(qiáng)醫(yī)保智能審核,，運(yùn)用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段，開(kāi)展運(yùn)行監(jiān)測(cè),。重點(diǎn)對(duì)高套分值,、診斷與操作不符等情形進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形,，按規(guī)定作相應(yīng)處理,。
第二十六條 基金預(yù)撥付。統(tǒng)籌地區(qū)可按國(guó)家規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金,，緩解其資金運(yùn)行壓力,。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國(guó)家規(guī)定預(yù)撥專(zhuān)項(xiàng)資金,。
第二十七條 建立醫(yī)保質(zhì)量保證金,。可將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的月度結(jié)算費(fèi)用按一定比例扣除,，作為當(dāng)年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金,，質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。
爬數(shù)據(jù)可恥
第二十八條 開(kāi)展月度預(yù)結(jié)算,。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)月度結(jié)算費(fèi)用可按照一定比例按月予以預(yù)結(jié)算,，暫未撥付的部分納入年度清算處理。也可根據(jù)地方實(shí)際按月結(jié)算,。
第二十九條 有條件的地區(qū)可定期開(kāi)展病例評(píng)審,，組織專(zhuān)家對(duì)實(shí)施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢,。病例評(píng)審結(jié)果與年度清算掛鉤,。
第三十條 開(kāi)展年度清算。根據(jù)基金收入,、DIP醫(yī)?；鹬С?，結(jié)合協(xié)議管理、考核,、監(jiān)測(cè)評(píng)估等因素,，開(kāi)展年度清算，主要包括以下內(nèi)容：
?。ㄒ唬┯?jì)算統(tǒng)籌地區(qū)年度分值和點(diǎn)值,；
（二）根據(jù)點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度分值,，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)清算總額,；
（三）綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)?；鹬Ц督痤~,、DIP年度預(yù)清算支付金額、協(xié)議管理情況,、區(qū)域調(diào)節(jié)金等因素,，計(jì)算結(jié)余留用或超額補(bǔ)償金額，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~,；
（四）核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~和按月度預(yù)付金額之間的差額,，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金,。
第七章 稽核檢查
第三十一條 對(duì)DIP進(jìn)行事前,、事中、事后全流程監(jiān)測(cè),，依托信息化手段,，開(kāi)展日常稽核,，調(diào)動(dòng)線上與線下資源,，推動(dòng)費(fèi)用審核與稽核檢查聯(lián)動(dòng)，提高管理效率,。
第三十二條 充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段,，對(duì)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，重點(diǎn)對(duì)結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為,、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性,、參保人住院行為等開(kāi)展監(jiān)測(cè)。針對(duì)不同的環(huán)節(jié)、對(duì)象,、結(jié)算方式、就醫(yī)類(lèi)型等,，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑,、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)。
第三十三條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的稽核方式包含日?；伺c專(zhuān)項(xiàng)稽核,。日常稽核主要根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行稽查審核并核實(shí)病種申報(bào)規(guī)范性,，重點(diǎn)查處高套分值,、診斷與操作不符等違規(guī)行為；針對(duì)多發(fā)或重大違規(guī)線索,，可組織醫(yī)療,、病案等領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)稽核。
第三十四條 社會(huì)監(jiān)督,。暢通投訴舉報(bào)途徑,，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督,，實(shí)現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動(dòng),。
第八章 考核評(píng)價(jià)
第三十五條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策情況進(jìn)行考核,，為確定DIP年度預(yù)清算支付金額,、年度清算等提供依據(jù)。
第三十六條 建立DIP專(zhuān)項(xiàng)考核評(píng)價(jià),，可納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核,，采用日常考核與現(xiàn)場(chǎng)考核相結(jié)合的方式,，協(xié)議考核指標(biāo)應(yīng)包括DIP運(yùn)行相關(guān)指標(biāo),。
第三十七條 考核指標(biāo)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核相結(jié)合，確定各項(xiàng)指標(biāo)的考核方式,、評(píng)分主體,、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確保指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性及可操作性,。將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果應(yīng)用于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度預(yù)清算,。
第三十八條 開(kāi)展DIP運(yùn)行監(jiān)測(cè)，定期對(duì)DIP運(yùn)行成效進(jìn)行周期性評(píng)價(jià),，從醫(yī)療費(fèi)用,、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質(zhì)量水平和參?；颊邼M意度等不同維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),，客觀反映DIP運(yùn)行效果。
第九章 協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理
第三十九條 應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集體協(xié)商談判機(jī)制,，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商,，組織專(zhuān)家或委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展病種目錄、分值動(dòng)態(tài)調(diào)整等工作,，推動(dòng)形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局,。
第四十條 協(xié)商談判要充分考慮各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益和發(fā)展，各級(jí)別,、各類(lèi)型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判,。
第四十一條 加強(qiáng)組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機(jī)制,。提出協(xié)商方案,，接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過(guò)充分的討論和磋商,，達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn),。
第四十二條 建立DIP爭(zhēng)議處理機(jī)制，按照“公平公正,、客觀合理,、多方參與、及時(shí)處理”的原則,，解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭(zhēng)議問(wèn)題,。
第四十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中出現(xiàn)的各類(lèi)糾紛，按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議解決,。
第十章 附 則
第四十四條 本規(guī)程由國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,。