中山市TBT預(yù)警防控平臺
——技術(shù)性貿(mào)易措施資源
國家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見
時間: 2021-08-24
國家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見
（醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號）
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實黨中央,、國務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)的決策部署，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，提高醫(yī)保服務(wù)水平，經(jīng)國務(wù)院同意,，現(xiàn)就優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)提出以下意見,。
一,、總體要求
（一）指導(dǎo)思想,。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中,、四中,、五中全會精神，堅持以人民健康為中心,，深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革,，增強(qiáng)服務(wù)意識，創(chuàng)新管理方式,，強(qiáng)化能力建設(shè),，打造高效便民的醫(yī)保服務(wù)體系，持續(xù)提升人民群眾的獲得感,、幸福感,、安全感。
?。ǘ?/font>基本原則,。堅持需求導(dǎo)向，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求,，補(bǔ)短板,、堵漏洞、強(qiáng)弱項,，提供更加貼心暖心的服務(wù),。堅持便捷高效，推動服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng),、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合,，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)扁平化,、高效化、智能化,，讓數(shù)據(jù)多跑路,、群眾少跑腿。堅持統(tǒng)一規(guī)范,，強(qiáng)化管理服務(wù)規(guī)則和經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè),，推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,，不斷提升服務(wù)效能,。
（三）工作目標(biāo),。2022年底前,，加快推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,、便利化建設(shè),，推行醫(yī)保服務(wù)事項“最多跑一次”改革，高頻醫(yī)保服務(wù)事項實現(xiàn)“跨省通辦”,，切實提高醫(yī)保服務(wù)水平,。在此基礎(chǔ)上，逐步建成以人性化為導(dǎo)向,、法治化為保障,、標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)、信息化為支撐的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系,，實現(xiàn)全國基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)保服務(wù)一體化,。
二,、主要任務(wù)
（四）推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè),。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項清單管理,，2021年底前，實現(xiàn)全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項名稱,、事項編碼,、辦理材料、辦理時限,、辦理環(huán)節(jié),、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”，并適時調(diào)整更新,。各級醫(yī)保部門要按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu),、所需材料最少,、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求,，堅決取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料,。規(guī)范壓減醫(yī)保支付自由裁量權(quán)，完善多元復(fù)合支付方式,，積極推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)。保障參保人員基本醫(yī)療需求,，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底突擊“控費(fèi)”,。推行醫(yī)保報銷集成套餐服務(wù)，以保障群眾辦好醫(yī)保報銷為主線,，實施流程再造,，實現(xiàn)一次告知、一表申請,、一窗辦成,，切實解決群眾醫(yī)保報銷申請材料繁、手續(xù)雜等問題,。
（五）深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革,。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”,，實現(xiàn)服務(wù)前臺不分險種、不分事項一窗受理,，后臺分辦聯(lián)辦,。鼓勵基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳，加強(qiáng)與人力資源社會保障,、人民銀行,、稅務(wù)等部門業(yè)務(wù)銜接，方便群眾參保登記繳費(fèi)“一站式”聯(lián)辦,。探索在地市推行基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)保險一單結(jié)算,，最多跑一次,。 法寶
（六）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保服務(wù)”,。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù),，參保群眾可自主選擇使用社保卡（含電子社?？ǎ?、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥,。依托全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理,，實現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”,。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療服務(wù)”，按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策,，根據(jù)服務(wù)特點(diǎn)完善協(xié)議管理,、結(jié)算流程，積極探索信息共享,，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn),、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù),。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療服務(wù)”醫(yī)保支付協(xié)議管理,。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，加強(qiáng)智能知識庫建設(shè),，向群眾提供應(yīng)答及時,、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保熱線服務(wù),。積極探索醫(yī)保服務(wù)事項“視頻辦”,。
（七）優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算,。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需求,，完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，積極推進(jìn)跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作,，實現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”,。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推進(jìn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)“網(wǎng)上辦”“就近辦”,，辦理時限不超過20個工作日,。加快推進(jìn)基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算,，實現(xiàn)全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案,，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。2021年底前,，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算；2022年底前,，每個縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù),。加強(qiáng)醫(yī)保與財政、稅務(wù)部門數(shù)據(jù)共享,，建立健全全國醫(yī)療費(fèi)用電子票據(jù)庫,，實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng),、醫(yī)院端的對接。逐步實現(xiàn)住院,、門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù),。
（八）推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理,。大力推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉,，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）作為服務(wù)城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用，將參保登記繳費(fèi),、信息查詢及變更,、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報銷初審等業(yè)務(wù)下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一級辦理,，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)下放至村（社區(qū)）一級辦理,。鼓勵將門診慢特病種認(rèn)定、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關(guān)的事項下放至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理,。拓展自助服務(wù)功能,，在指定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置自助服務(wù)區(qū)，方便群眾查詢及辦理基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù),。
?。ň牛?/font>優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請條件,，對所需提供的材料實施清單管理,，并明確不予受理情形，對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不設(shè)“玻璃門”,，做到一視同仁。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時受理醫(yī)療機(jī)構(gòu),、零售藥店提出的定點(diǎn)申請并組織評估,，協(xié)商達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議,。
?。ㄊ?/font>完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加快構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系,，實現(xiàn)省,、市、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（社區(qū)）全覆蓋。加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè),，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)納入縣鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè),。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)站完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系,。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富保險品種,，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu),、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),，提高醫(yī)保精算水平,，建立績效評價和優(yōu)勝劣汰調(diào)整機(jī)制。
?。ㄊ唬?/font>強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)支撐,。按照建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的目標(biāo)，依托全國統(tǒng)一的技術(shù)體系和架構(gòu),，加快推進(jìn)各地醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用,，并與全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺互聯(lián)互通。全面推行15項信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地應(yīng)用,，實現(xiàn)全國醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的“一碼通”,，逐步實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應(yīng)用,。提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦,、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力,，提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平,。強(qiáng)化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒,、孤棄兒童,、事實無人撫養(yǎng)兒童等重點(diǎn)群體參保數(shù)據(jù)管理，防止“漏?！薄皵啾,！薄Ｒ匀珖惑w化政務(wù)服務(wù)平臺為數(shù)據(jù)共享樞紐,，建立醫(yī)保部門與教育,、公安、民政,、人力資源社會保障,、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù),、稅務(wù),、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制,，加強(qiáng)人員信息比對和動態(tài)維護(hù),，做實參保基礎(chǔ)數(shù)據(jù),。
?。ㄊ?/font>打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),，完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備,，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，全面落實一次性告知制,、首問負(fù)責(zé)制,、限時辦結(jié)制。落實好“好差評”制度,，加強(qiáng)結(jié)果運(yùn)用,，開展創(chuàng)先爭優(yōu)，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設(shè),，開展體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查,。加快推進(jìn)全國縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋，為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗,。
?。ㄊ?/font>打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為。強(qiáng)化醫(yī)?；鹑^程監(jiān)管,，完善法規(guī)，依法嚴(yán)厲打擊誘導(dǎo)住院,、虛開費(fèi)用單據(jù),、過度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢”,。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,，加快醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)全面對接,。針對醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為特點(diǎn)，完善智能監(jiān)控知識庫和審核規(guī)則庫,，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核,，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管,，事后運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查醫(yī)療費(fèi)用異常情況并及時進(jìn)行處理,。鼓勵有條件的地方推廣運(yùn)用人臉識別技術(shù)，實現(xiàn)參保人“刷臉”就醫(yī)住院，杜絕“假病人”,；醫(yī)師“刷臉＋定位”雙重認(rèn)證,，杜絕“假醫(yī)生”。
三,、加強(qiáng)組織保障
?。ㄊ模?/font>強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各地區(qū),、各相關(guān)部門要充分認(rèn)識推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革的重要性,，積極協(xié)同配合，強(qiáng)化信息共享,、機(jī)制銜接,，形成工作合力。各地醫(yī)保部門要細(xì)化分解任務(wù),，層層壓實責(zé)任,，確保落實落細(xì)。
?。ㄊ澹?/font>優(yōu)化資源保障,。各地區(qū)要根據(jù)實際情況，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資源配置,，加強(qiáng)履職所需的技術(shù),、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等方面的保障,。合理配備與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù),、參保人員數(shù)以及工作職責(zé)相匹配的經(jīng)辦力量，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化,、規(guī)范化,，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（社區(qū)）承接下放業(yè)務(wù)提供必要的工作條件和業(yè)務(wù)指導(dǎo),。
感覺黑人都特別團(tuán)結(jié)
（十六）積極宣傳引導(dǎo),。各地區(qū)要及時總結(jié)評估醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)有效做法,，倡導(dǎo)簡化手續(xù)、提高效率,，便利參保群眾享受醫(yī)保服務(wù),，打造醫(yī)保服務(wù)品牌。加大宣傳力度,，積極回應(yīng)社會關(guān)切,，廣泛凝聚社會共識，營造醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍。
國家醫(yī)療保障局
2021年7月16日
2021年7月16日